Alternativas
quirúrgicas

C&O – Organización especializada en obesidad en Colombia y el Mundo.

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El tratamiento quirúrgico de la obesidad involucra una variedad de procedimientos, todos ellos considerados cirugías mayores. Su práctica, cada vez más frecuente para tratar la obesidad mórbida, es el resultado de tres factores: En primer lugar, el conocimiento actual del riesgo que la obesidad mórbida tiene para la salud. En segundo lugar, la menor incidencia de riesgos y complicaciones relacionados con las cirugía comparados con aquellos derivados de la obesidad no tratada de forma eficaz y, por último, la poca efectividad de otras tipos de tratamiento para mantener una reducción sostenida de peso en las personas que padecen de obesidad mórbida.

En general, hay acuerdo en la comunidad médica en que el tratamiento quirúrgico está indicado en personas con un exceso de peso mayor de 40 Kg o con un índice de masa corporal (IMC) superior a 40 Kg / m 2 . En individuos con índices mayores de 35 la cirugía también está indicada cuando existen enfermedades derivadas de la obesidad que constituyen un riesgo para la salud y la vida y que usualmente mejoran con la pérdida de peso.

Es muy importante que el médico haga una evaluación cuidadosa de los tratamientos que el paciente ha recibido antes de la cirugía y de las causas de su fracaso. Igualmente importante es que éste comprenda que la cirugía por sí sola no es suficiente para garantizar un buen resultado a largo plazo y que se requiere gran compromiso y motivación para modificar sus hábitos y su sistema de vida .

La cantidad de peso que una persona pierde después de la cirugía depende de varios factores:

  • 1. La edad
  • 2. El peso antes de la cirugía
  • 3. El estado general de salud.
  • 4. El tipo de cirugía realizado
  • 5. La actividad física
  • 6. El compromiso para seguir las indicaciones acerca de la dieta y los demás cuidados.
  • 7. La motivación y la cooperación de la familia, amigos, etc.

En general, puede considerarse que el resultado d e la cirugía ha sido exitoso cuando la persona ha logrado perder un 50% o más del exceso de peso y ha mantenido esa pérdida durante por lo menos cinco años. Los diversos estudios clínicos han mostrado que la mayoría de las personas operadas pierden peso de manera rápida durante el primer año y continúan haciéndolo hasta los dos años. Además de la pérdida de peso, con la cirugía se ha logrando mejorar la gran mayoría de las enfermedades derivadas de la obesidad, tales como la diabetes, la hipertensión, la apnea del sueño, los problemas articulares de las caderas y de las rodillas.

Algunos de estos resultados se relacionan de manera directa con la pérdida de peso y otros con la corrección de alteraciones metabólicas inducidas por la obesidad.

Alternativas de Tratamiento Quirúrgico

En La actualidad se dispone de dos tipos de procedimientos quirúrgicos para reducir el peso:

1. Procedimientos restrictivos, que disminuyen la ingesta de alimentos porque reducen el tamaño y en consecuencia la capacidad de almacenamiento del estómago produciendo sensación de saciedad después de ingerir porciones muy pequeñas de alimento.
2. Procedimientos que producen malabsorción porque alteran la digestión haciendo que los alimentos se absorban de manera incompleta en el intestino y sean eliminados en la materia fecal. Todos estos procedimientos involucran grados variables de derivación intestinal para desviar el paso de los alimentos de las porciones del intestino delgado donde se absorben normalmente.
3. Procedimientos combinados, que utilizan ambos mecanismos para obtener la pérdida de peso.

Procedimientos
Restrictivos
.

La banda gástrica ajustable es un procedimiento que consiste en la colocación de una banda circular alrededor del estómago en su parte superior, inmediatamente por debajo de su unión con el esófago, que, al ajustarla, produce una reducción de la luz gástrica que restringe el paso de los alimentos a la parte distal del estómago y crea por encima de ella una cámara muy pequeña que sólo es capaz de recibir volúmenes muy pequeños de comida, razón por la cual produce una sensación de saciedad temprana.

La banda está provista de un mecanismo mediante el cual pueden realizarse ajustes periódicos que permiten reducir o aumentar el diámetro de la luz gástrica, de manera que puede regularse el flujo de alimentos a través de ella. Este es un procedimiento ambulatorio que se realiza por laparoscopia, cuya técnica es relativamente sencilla, razón por la cual goza de gran popularidad en muchos países del mundo.

Está indicado en personas con índices de masa corporal en el límite de la obesidad severa, en los que no desean una cirugía definitiva, en personas muy jóvenes en las que se quiere evitar las secuelas a largo plazo de las cirugías que producen malabsorción y en pacientes de edad avanzada o con alto riesgo quirúrgico, a quienes no se les debe practicar una cirugía mayor.

Ventajas

1. Es un procedimiento sencillo y de corta duración

2. Es una cirugía reversible, puesto que la banda puede retirarse en cualquier momento.

3. Puede utilizarse como cirugía puente en pacientes súper obesos (IMC mayor de 60) para obtener una pérdida importante de peso antes de someterlos a una cirugía definitiva.

Desventajas

1. La reducción de peso es menos previsible que la obtenida con el By pass gástrico o las cirugías malabsortivas.

2. No se recomienda en bebedores de alcohol y en personas habituadas a “picar” o comer dulces, en quienes la banda no produce buenos resultados.

3. Pueden presentarse complicaciones como la migración o la erosión de la banda que requieren su retiro

La gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy) consiste en reducir la capacidad del estómago mediante una sutura mecánica vertical que le da una forma de tubo en lugar de su forma natural de bolsa.

Es una técnica restrictiva que, al reducir la capacidad del estómago, hace que el paciente se sienta satisfecho ingiriendo poca comida. Está indicada en personas que tienen un IMC de 60 o más, en quienes el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias de una cirugía más compleja como el By-pass gástrico es muy alto.

En estos casos la gastrectomía en manga se aplica como una etapa previa al By-pass gástrico, procedimiento que se realiza una vez que el paciente ha perdido una cantidad significativa de peso, lo que disminuye el riesgo de sufrir complicaciones derivadas de esta cirugía.

Por tratarse de un procedimiento menos complejo que el By pass también está indicado en personas de edad avanzada y las de riesgo quirúrgico elevado, así como en los adolescentes o en las personas en las que es deseable evitar las consecuencias de la malabsorción crónica. La gastrectomía en manga ha demostrado ser una cirugía efectiva que produce una pérdida de peso suficiente en más del 40% de los pacientes. De hecho, muchos e ellos no necesitan recurrir a una segunda cirugía si logran modificar de manera sustancial sus hábitos de alimentación. En los casos en que la gastrectomía en banda se utiliza como procedimiento preliminar , se recomienda realizar el By-pass gástrico 18 meses después.

Esta cirugía se realiza por vía laparoscópica. A través de incisiones pequeñas, el cirujano accede al estómago y, utilizando una máquina grapadora especial, realiza una sutura vertical que divide al estómago en dos partes. Una de ellas se confecciona en forma de un tubo de calibre muy delgado que conecta al esófago con el duodeno. La otra parte, que está formada por el fondo y la mayoría del cuerpo gástrico, se separa y se extrae.

Procedimientos que Producen
Mala Absorción
.

Estas cirugías también disminuyen la capacidad del estómago, pero en ellas el tamaño de la bolsa o reservorio gástrico es mayor que en el By-pass gástrico. El objetivo fundamental de estos procedimientos es alterar la digestión y la absorción de los alimentos en un grado mucho mayor que en el By pass convencional.
En ellos la anatomía del intestino delgado se modifica con el fin de desviar los jugos digestivos (bilis y jugo pancreático), de modo que sólo entren en contacto con la comida en la parte media o terminal del intestino delgado, de tal manera que, con los dos procedimientos que se mencionan a continuación, la disminución de la absorción de nutrientes es mucho mayor que la obtenida con las demás cirugías.
Los dos difieren entre sí en la forma y al momento en que los alimentos entren en contacto con los jugos digestivos.

En la DBP el tamaño del estómago se reduce en un 75% con el fin producir restricción de la ingesta de comida y disminución de la producción de ácido. A diferencia del By-pass, en la DBP la bolsa o reservorio gástrico se confecciona con la porción superior del estómago. El intestino se divide de una manera similar a la descrita en el By-pass gástrico. El extremo inferior se conecta a la bolsa o reservorio gástrico para conformar lo que se denomina la rama o asa alimentaria y el inferior, que conforma la rama o asa biliopancreática porque es la que lleva la bilis y el jugo pancreático, se conecta a la parte final del intestino delgado, confeccionando un trayecto común, en el que los alimentos se mezclan con los jugos digestivos. El cirujano puede modificar la longitud de este trayecto para regular el grado de absorción de los nutrientes.

Este procedimiento es una modificación de la DBP, en el que el reservorio gástrico es de mayor tamaño y se confecciona de tal manera en forma de tubo, resecando la mayor parte de cuerpo y el fondo y preservando el píloro y la porción inicial el duodeno. El intestino delgado se secciona de una manera similar a la descrita en la DBP, pero dejando una rama biliopancréatica más larga. El extremo inferior del intestino seccionado se conecta con la porción inicial del duodeno que se ha dejado unida al reservorio gástrico y el distal se conecta con la parte final del intestino delgado para formar el trayecto común, tal y como se describió en la DBP

Ventajas.
Estas cirugías son muy efectivas para producir y mantener la pérdida del exceso de peso. Además pueden producir un mayor grado de satisfacción en los pacientes en el sentido de que les permiten ingerir comidas más abundantes que en los procedimientos restrictivos a causa del mayor tamaño de la bolsa o reservorio gástrico.

Desventajas.
1. Estas cirugías tienden a producir diarrea que por lo general va disminuyendo con el paso del tiempo, a medida que el intestino se va adaptando a su nueva situación. No obstante, en ocasiones la diarrea puede ser permanente y convertirse en un verdadero problema .

2. Es frecuente la aparición de gases y deposiciones fétidas.

3. Después de la cirugía es necesario mantener una supervisión estrecha de la condición nutricional de los pacientes debido al alto grado de malabsorción que estos procedimientos producen. Deben suministrarse suplementos de vitaminas, minerales y calcio. A pesar de estas medidas, el 25% de las personas operadas tienen problemas de desnutrición.

4. La desviación de las secreciones biliares y pancreáticas puede ocasionar inflamación y úlceras intestinales .

Procedimientos Combinados que Producen Restricción y Malabsorción

En años recientes, la mejor comprensión de los procedimientos que combinan los métodos restrictivos y de malabsorción ha producido un incremento de las alternativas quirúrgicas eficaces para producir una pérdida de peso significativa y estable en miles de pacientes.

La adición de un procedimiento que produce malabsorción, que consiste en desviar el paso de los alimentos (By-pass) evitando el contacto de éstos con la bilis y el jugo pancreático en la porción superior del intestino delgado, hace que los nutrientes no se absorban o lo hagan de manera incompleta.

El resultado es un sensación de pronta saciedad combinado con una disminución variable de la absorción de los alimentos, que depende de la longitud del intestino que no entra en contacto con ellos. De Acuerdo con la Asociación Americana de Cirugía Bariátrica y el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, la derivación gástrica o By-pass es hoy día el procedimiento estándar y el más frecuentemente utilizado en ese país.

La técnica de esta operación consiste en la reducción del tamaño del estómago confeccionando con una parte de éste una bolsa gástrica de unos 20 a 30 cc de capacidad. El resto del estómago no se extrae y se deja separado de la bolsa gástrica, cuyo orificio de salida se conecta con la porción inferior del intestino delgado, con el fin de evitar el contacto de los alimentos con la bilis y las enzimas digestivas del jugo pancreático. Esto se hace seccionando el intestino delgado después de pasar el duodeno y conectando la boca inferior con la bolsa gástrica. La boca superior se conecta con la parte inferior del intestino a una distancia que puede modificarse de acuerdo con el grado de malabsorción de los alimentos que se desee obtener (ver dibujo).

Ventajas

1. El promedio de pérdida del exceso de peso después de la cirugía de By-pass gástrico es mayor que el obtenido con las cirugías exclusivamente restrictivas.

2. Un año después de la cirugía la pérdida del exceso de peso es en promedio el 77%.

3. Hay estudios que muestran que después de 10 a 14 años algunos pacientes mantienen niveles de pérdida del exceso de peso del 50 al 60%.

4. Varios estudios han mostrado que el 95% de las enfermedades derivadas de la obesidad (dolor de espalda, apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial, diabetes y depresión ) han desaparecido o mejorado después de la cirugía.

Desventajas

1. Puesto que con la cirugía se omite el paso de los alimentos por el duodeno, la absorción de minerales como el hierro y el calcio se ve afectada, lo que puede conducir a una disminución de los niveles de estos minerales en el organismo.

Los niveles bajos de hierro pueden producir anemia, que puede convertirse en un problema serio, especialmente en las personas que tienen pérdidas crónicas de sangre (sangrados menstruales excesivos, hemorroides, etc) . La disminución del calcio produce osteoporosis, condición que se hace más severa en las mujeres después de la menopausia.


2. Puede producirse anemia crónica por disminución de la absorción de la vitamina B12.

3. No obstante, todas estas alteraciones, consecuencia de la absorción incompleta de los alimentos, pueden evitarse con prescripción de suplementos de vitaminas y minerales que deben tomarse de por vida.

4. Puede presentarse una condición conocida con el nombre de “síndrome de vaciamiento rápido” que se produce como consecuencia de una evacuación rápida del contenido de líquidos de la bolsa gástrica hacia el intestino delgado.

Esto puede ocurrir cuando se consume dulces o líquidos con contenido altos de azúcar. Aunque esta condición no representa un riesgo grave para la salud, puede ser muy desagradable porque produce molestias y síntomas como náuseas, sensación de debilidad, sueño y sudoración después de comer.

El tratamiento consiste en evitar la ingesta de dulces y líquidos con las comidas, en especial aquellos con altos contenidos de azúcar.

5. La capacidad de la bolsa o reservorio gástrico puede aumentar, lo que disminuye la efectividad del procedimiento.

6. Pueden producirse enfermedades en la porción el estómago que se ha dejado aislada, tales como úlceras o cáncer.

En estos casos, el diagnóstico de estas condiciones es difícil, puesto que esta porción del estómago ya no es accesible a procedimientos diagnósticos como la endoscopia o las radiografías con medio de contraste.